”オンライン”講習会申し込みフォーム

「医療者のための“オンライン”骨盤ケア講習会」の参加申し込みフォームです。下記のフォームよりお申し込みください。

ご注意

  • 申し込み先着順で定員になり次第、締め切らせていただきますので予めご了承ください。
  • お申込みから3営業日以内に料金のお支払い方法の説明を含む「仮受付メール」 をお送りします。お支払いいただいた時点で正式に受付完了となります。
  • 1週間経っても弊社から連絡がない場合は、お手数ですが下記連絡先にお電話ください。
  • お使いの環境によって、まれにフォームからのお申込みが正常に送信できないことがあります。
    画面に「メッセージの送信に失敗しました。」と表示された場合は、恐れ入りますが時間をおいてから再度お試しください。
    なお、再度試しても送信できなかった場合は下記連絡先にご連絡ください。

《連絡先》

有限会社青葉 骨盤ケア推進室
TEL:072-960-0507
mail:aoba_ep@tocochan.jp

    申込フォーム

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    医療者のための“オンライン”骨盤ケア講習会
    申込者について 1-1.お名前(フルネーム) 1-2.お名前(ふりがな) 1-3.メールアドレス 1-4.電話番号 (※日中に連絡が取れるもの) 1-5.勤務先 1-6.勤務先の都道府県 1-7.物品購入・レンタルの有無 ※必要物品はトコちゃんベルトⅡ・アンダーベルトRENEW・トコサポートです。いずれか1つでもお持ちでない場合はレンタル又は購入をお選びください。 料金についてはこちら ▼購入する・レンタルするを選んだ方▼ 下記事項についてお知らせください。
    ご記入いただいたサイズに合わせて物品をお送りします。
    a.ヒップサイズ ※正しく実習が行えるよう、必ずお申込み前に計測してください。測定方法はこちら b.トコちゃんベルトのサイズ ※( )内はヒップサイズの目安です。
    2-1.医療資格 医師助産師保健師看護師鍼灸師柔道整復師整体・カイロプラクターその他 2-2.その他を選んだ方 3-1.骨盤ケアセミナー受講経験 メンテ“力”upセミナートコちゃんベルトアドバイザー養成セミナー青葉の勉強会・講習会その他なし 3-2.その他を選んだ方 4-1.参加のきっかけ 職場からのすすめ知人からの紹介骨盤ケア教室を開始したい骨盤ケアについて知りたいトコちゃんベルトについて知りたい復習したいその他 4-2.その他を選んだ方
    勤務施設にて トコちゃんベルトの取り扱い トコちゃんベルトの指導 骨盤ケア教室
    青葉へのご連絡事項 (妊娠中の方は当日の週数をお知らせください)

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